ayoun elkamr
07-12-2012, 08:45 PM
قبل أن نبدأ فى الحديث عن المرض المعروف بمتلازمة أشرمان يجب أن نعرف أنه لحدوث دورة شهرية طبيعية ولحدوث حمل سليم يجب أن تتوافر الأرض الصالحة لزراعة هذه النطفة هذه الأرض هى بطانه الرحم uterus السليمة كما يجب أن تكون قناتا فالوب سليمة ومفتوحة Fallopian tubes حتى يتسنى للبويضة قطع رحلتها من أحد المبيضين Ovaries خلال القناة لتلتقى بالحيوان المنوى مكونه الزيجوت الذى يشق طريقه متخذا أطوار عديدة حتى يصل الى تجويف الرحم مكونا الجنين والآن:
ما هى متلازمة أشرمان؟
أشرمان هو طبيب نساء يهودي ولد في عام 1889 م واسمه جوزيف أشرمان. متلازمة أشرمان هى أحد الأمراض المكتسبة التى تصيب الرحم وهى عبارة عن تكون التصاقات داخلية فى تجويف ا لرحم تصل الى حد التصاق الجدار الأمامى بالخلفى فى بعض الحالات ، بينما فى حالات أخرى تظهر هذه الالتصاقات في أماكن صغيرة متفرقة من الجدار الداخلى للرحم .
وتتدرج الاصابة بالمرض من اصابة بسيطة الى متوسطة الى اصابة شديدة تحددها درجة وجود الالتصاقات ، ومن الممكن أن تظهر هذه الالتصاقات فى صورة سميكة أو رفيعة كما يمكن أن تكون على هيئة بقع متفرقة فقط أو تشمل مساحات عريضة وهى عادة خالية من الأوعية الدموية مما ييسر علاجها جراحيا، وقد قام العالمان (دونز) و(نيسول) عام 1994 بتصنيف درجة الاصابة بالمرض كالآتى :
1- التصاقات مركزية :
أ- رفيعة (تشمل بطانة الرحم فقط)
ب- سميكة (تشمل الطبقة العضلية للرجم أيضا)
2 - التصاقات حافية (حرفية) :
أ- جناحية الشكل
ب- تسد واحدة من قناتى فالوب
وهذه الدرجة تشمل الطبقة العضلية أيضا
3 - التصاقات تسد تجويف الرحم كليا بحيث لا تظهر الصبغة داخل تجويف الرحم عند عمل أشعة
الصبغة على الرحم والأنابيب وهى :
أ - التصاقات تسد عنق الرحم كلية يحيث لا تمر الصبغة الى تجويف الرحم عند حقنها من خلال عنق الرحم وفى هذه الحالة كون تجويف الرحم نفسه سليم
ب- التصاقات ممتدة داخل تجويف الرحم نفسه بحيث تلتصق الجدر مع بعضها لاغية تجويف الرحم تماما .
ما هى أعراض الاصابة بمتلازمة أشرمان ؟
تعانى معظم السيدات المصابات بمتلازمة أشرمان من انقطاع الطمث أو قلة كميته ولكن فى بعض الأحيان لا تعانى المريضة من اى تغير فى الدورة الشهرية بينما فى أحيان أخرى تعانى المرأة من وجود آلآم الدورة مع عدم نزول دم مما يدل على أن بطانة الرحم سليمة ولكن هناك التصاقات تسد منطقة عنق الرحم وتمنع نزول الدم الشهرى مع احتباسه داخل تجويف الرحم.
و تعانى المرأة من العقم الأولى أو الثانوى ويمثل العقم الشكوى الرئيسية للمرأة المصابة وأحيانا ايضا تعانى المرأة من الاجهاض المتكرر كنتيجة لعدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين نظرا لوجود التصاقات تعيق ذلك .
ما هى أسباب الاصابة بمتلازمة أشرمان؟
غالبا ما تظهر الالتصاقات بجدر الرحم عقب اجراء عمليات التوسيع والكحت التى تجرى عقب حدوث اجهاض أو عقب الولادة للتخلص من بقايا مشيمة محتجزة داخل الرحم عقب الولادة سواء سببت النزف بعد الولادة أم لا .
وهناك أيضا العديد من الأسباب التى تسبب هذه الملازمة ومنها :
بعد اجراء أى عمليات جراحية داخل الرحم مثل -, الولادة القيصرية ، ازالة الأورام الليفية من جدار الرحم .
كما تظهر بعد الاصابة بالتهابات الجهاز التناسلى الشديدة و لعل أشهرها الاصابة بالدرن
وقد أظهرت الدراسات أنه عند تكرار عمليات التوسيع والكحت وخصوصا فى الفترة من الأسبوع الثانى الى الرابع بعد الولادة تزيد احتمالات الاصابة بنسبة 25% عن اجرائها فى أى وقت آخر .
وهناك نوع آخر من متلازمة أشرمان لا تكون المشكلة هى وجود التصاقات بجدار الرحم وانما تكون بطانه الرحم نفسها متصلبة وتظهر بها العديد من الندب بينما يظل تجويف الرحم مفتوح فيما يعرف ب(أشرمان الغير ملتصق ) وتسببها عمليات الكحت التى تتم بشكل عنيف مما يسبب ازالة الطبقة القاعدية لبطانة الرحم وتدميرها وتظهر غالبا بعد عمليات ازالة الألورام الليفية وعمليات الرحم المختلفة .
كيف يمكن تشخيص اصابة المرأة بمتلازمة أشرمان ؟
تعد متلازمة أشرمان من أصعب الأمراض التى يمكن الوصول الى تشخيصها حيث لا تظهر بالطرق البسيطة مثل الموجات فوق الصوتية العادية (السونار) ولكن التشخيص يكون عن طريق المنظار الرحمى والجراحى وهى من أدق الطرق لتشخيص المرض كما يمكن أيضا التشخيص عن طريق الأشعة بالصبغة على الرحم وقناتى فالوب فيما يعرف ب(الهستو سلبنجوجرافى ) ولكن لكى نصل الى احتمالية اصابة المرأة بمتلازمة اشرمان يجب أولا المرور بعدة اختبارات للوصول لهذا التشخيص وتكون الخطوات كالآتى :
1 - أخذ التاريخ المرضى للمصابة بدقة لمعرفة ما اذا كانت قد أجريت لها أى عمليات داخل الرحم من عمليات كحت أو اجهاض أو أزالة لأى أورام ليفية من الرحم .
2 - فى حالة انقطاع الطمث عند أى سيدة فى مرحلة الخصوبة يجب استثناء وجود حمل قبل اجراء أى اختبارات أخرى لذلك يجب عمل اختبار حمل قبل استكمال الفحوصات لنفى وجود حمل قد يتأثر بالخطوات التالية.
3- اختبار البروجستيرون : وفيه يتم اعطاء السيدة 10 مجم من أسيتات الميدروكسيبروجستيرون لمدة 5 أيام ثم يتم ايقافه فيظهر الطمث فى خلال 7 أيام من ايقافه اذا لم يظهر يدل على وجود مشكلة من اثنين اما نقص فى هرمون الاستروجين أو عدم تكون بطانة الرحم من الأساس أو وجود انسداد فى منطقة عنق الرحم يمنع نزول الدم لذلك تكون الخطوة التلية هى أعطاء هرمونى الاستروجين والبروجستيرون سويا فى صورة 1,25مجم استروجين لمدة 21 يوم وادخال 10مجم من ميدروكسيبروجستيرون فى الخمس أيام الأخيرة فقط مع الاستروجين ثم يتم ايقافه اذا لم يظهر الطمث بعد ذلك فهذا يعنى وجود مشكلة تعيق تكونه من الاساس مما يعنى وجود خلل ببطانه الرحم أو وجود انسداد عند عنق الرحم يمنع النزول .
وهنا تزيد احتمالات الاصابة بأشرمان بعد استبعاد الاسباب الأخرى ويتم التشخيص النهائى عن طريق الآتى :
1- المنظار الرحمى : ويتم تحت تأثير البنج الكلى ويتم ادخال المنظار بعد توسيع عنق الرحم لرؤية تجويف وفتحات قنوات فالوب ، وحديثا ظهر المنظار الرحمى الحديث وهو رفيع جدا بحيث يمكن ادخاله دون توسيع لعنق الرحم وبالتالى يمكن استخدامه دون تخدير المريضة تخدير كلى .
2- المنظار الجراحى : ويتم عن طريق اعداد القولون اعداد جيد اولا قبل العملية بيومين عن طريق اعطاء غذاء سوائل فقط وأقراص فحم ونيوميسين ، ويتم عمل المنظار تحت تأثير البنج الكلى بأن يتم ملىء تجويف البطن بغاز ثانى أكسيد الكربون من خلال فتحة لا تتعدى الميلليمترات ثم يدخل المنظار من فتحة صغيرة جدا تحت منطقة السرة ومنها يستطيع الجراح رؤية الرحم من الخارج والاطمئنان على قناتى فالوب والمبايض .
3- السنونوهستروجرام : ويتم عن طريق تصوير الح بواسطة الموجات فوق الصوتية (السونار) ولكن بعد حقن محلول ملحى داخل تجويف الرحم من خلال عنق الرحم فيساعد فى اظهار الالتصاقات .
4- الهستروسلبنجوجرافى : حيث يتم حقن صبغة مثل اليوروجرافين من خلال عنق الرحم ثم يتم تصوير الرحم بواسطة أشعة اكس للكشف عن وجودأى مشاكل فى التركيب التشريحى لتجويف الرحم وما اذا كانت قناتا فالوب مفتوحة وسليمة حيث تمر الصبغة من خلالها ويكون توقيت عمل هذه الأشعة بعد انتهاء الدورة بيومين الى خمس أيام ، وفى حالة متلازمة أشرمان يظهر تجويف الرحم على هيئة خلية النحل ويمكن أن يظهر أنسداد فى فوهه أحد الأنابيب أو كلتيهما فلا تمر الصبغة من خلالها .
ومن خلال هذه الخطوات نستطيع أن نصل الى التشخيص النهائى وهو اصابة المرأة بمتلازمة أشرمان .
هل يمكن الوقاية من الاصابة بمتلازمة أشرمان ؟
يمكن محاولة تجنب الاصابة عن طريق تقليل التدخل الجراحى قدر الامكان واذا ما اضطررنا للتدخل يجب أن تتم بحرص بحيث لا يتم تدمير الطبقة القاعدية لبطانة الرحم كما يرى بعض الجراحين أن اعطاء جرعات من هرمون الاستروجين بعد العملية يساعد على تنشيط نمو بطانة الرحم ويمنع تكون الالتصاقات ، كما يقوم البعض الآخر بوضع بالون داخل الرحم (ادخال قسطرة فولى حجم أطفال ونفخها داخل الرحم )وتترك لمدة أسبوع واحد بعد العملية ثم تزال و ذلك لمنع التصاق جدر الرحم ببعضها .
والآن كيف يتم علاج هذه المشكلة ؟
يعد التدخل الجراحى هو الحل الأمثل والوحيد لهذه المشكلة ويكون عن طريق استخدام المنظار الرحمى حيث يقوم بقطع هذه الالتصاقات وفكها ، ويرى بعض جراحين أمراض النساء والتوليد أن هذه العملية كافية لعلاج متلازمة أشرمان ويفضل البعض استخدام المنظار الرحمى مصحوبا بالمنظار الجراحى أيضا .
ويرى البعض فى هذا علاجا كافيا بينما يفضل البعض الآخر أنه يجب اعطاء جرعات من هرمون الاستروجين حتى يتم تنشيط بطانه الرحم ويساعد على نموها مما يجعلها تعود الى طبيعتها ويمنع التصاقها ، كما يقوم البعض الآخر بوضع بالون داخل الرحم من خلال استخدام قسطرة فولى حجم أطفال داخل الرحم لمنع حدوث التصاقات على أن تزال بعد أسبوع من تاريخ العملية .
ومن الطرق التى تم تجربتها فى هذا المجال هو زرع الجزء الغشائى لمشيمة مأخوذة حديثا مع وضع قسطرة فولى داخل الرحم بعد فك الالتصاقات .
ويقترح بعض الجراحين أن تقوم المرأة المصابة بعمل منظار رحمى أسبوعيا بعد اجراء العملية الرئيسية للتخلص من أى التصاقات جديدة يمكن أن تظهر .
ويحاول البعض استخدام الليزر فى فك الالتصاقات وان كان اليزر غير واسع الاستخدام فى هذه الحالة .
ان العلاج من متلازمة أشرمان جائز ولكن كلما تدخلنا مبكرا وبالطرق السليمة قبل وبعد الجراحة حتى لا تعود للظهور مرة أخرى وحتى نتمكن من حل المشكلة .
ما هى متلازمة أشرمان؟
أشرمان هو طبيب نساء يهودي ولد في عام 1889 م واسمه جوزيف أشرمان. متلازمة أشرمان هى أحد الأمراض المكتسبة التى تصيب الرحم وهى عبارة عن تكون التصاقات داخلية فى تجويف ا لرحم تصل الى حد التصاق الجدار الأمامى بالخلفى فى بعض الحالات ، بينما فى حالات أخرى تظهر هذه الالتصاقات في أماكن صغيرة متفرقة من الجدار الداخلى للرحم .
وتتدرج الاصابة بالمرض من اصابة بسيطة الى متوسطة الى اصابة شديدة تحددها درجة وجود الالتصاقات ، ومن الممكن أن تظهر هذه الالتصاقات فى صورة سميكة أو رفيعة كما يمكن أن تكون على هيئة بقع متفرقة فقط أو تشمل مساحات عريضة وهى عادة خالية من الأوعية الدموية مما ييسر علاجها جراحيا، وقد قام العالمان (دونز) و(نيسول) عام 1994 بتصنيف درجة الاصابة بالمرض كالآتى :
1- التصاقات مركزية :
أ- رفيعة (تشمل بطانة الرحم فقط)
ب- سميكة (تشمل الطبقة العضلية للرجم أيضا)
2 - التصاقات حافية (حرفية) :
أ- جناحية الشكل
ب- تسد واحدة من قناتى فالوب
وهذه الدرجة تشمل الطبقة العضلية أيضا
3 - التصاقات تسد تجويف الرحم كليا بحيث لا تظهر الصبغة داخل تجويف الرحم عند عمل أشعة
الصبغة على الرحم والأنابيب وهى :
أ - التصاقات تسد عنق الرحم كلية يحيث لا تمر الصبغة الى تجويف الرحم عند حقنها من خلال عنق الرحم وفى هذه الحالة كون تجويف الرحم نفسه سليم
ب- التصاقات ممتدة داخل تجويف الرحم نفسه بحيث تلتصق الجدر مع بعضها لاغية تجويف الرحم تماما .
ما هى أعراض الاصابة بمتلازمة أشرمان ؟
تعانى معظم السيدات المصابات بمتلازمة أشرمان من انقطاع الطمث أو قلة كميته ولكن فى بعض الأحيان لا تعانى المريضة من اى تغير فى الدورة الشهرية بينما فى أحيان أخرى تعانى المرأة من وجود آلآم الدورة مع عدم نزول دم مما يدل على أن بطانة الرحم سليمة ولكن هناك التصاقات تسد منطقة عنق الرحم وتمنع نزول الدم الشهرى مع احتباسه داخل تجويف الرحم.
و تعانى المرأة من العقم الأولى أو الثانوى ويمثل العقم الشكوى الرئيسية للمرأة المصابة وأحيانا ايضا تعانى المرأة من الاجهاض المتكرر كنتيجة لعدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين نظرا لوجود التصاقات تعيق ذلك .
ما هى أسباب الاصابة بمتلازمة أشرمان؟
غالبا ما تظهر الالتصاقات بجدر الرحم عقب اجراء عمليات التوسيع والكحت التى تجرى عقب حدوث اجهاض أو عقب الولادة للتخلص من بقايا مشيمة محتجزة داخل الرحم عقب الولادة سواء سببت النزف بعد الولادة أم لا .
وهناك أيضا العديد من الأسباب التى تسبب هذه الملازمة ومنها :
بعد اجراء أى عمليات جراحية داخل الرحم مثل -, الولادة القيصرية ، ازالة الأورام الليفية من جدار الرحم .
كما تظهر بعد الاصابة بالتهابات الجهاز التناسلى الشديدة و لعل أشهرها الاصابة بالدرن
وقد أظهرت الدراسات أنه عند تكرار عمليات التوسيع والكحت وخصوصا فى الفترة من الأسبوع الثانى الى الرابع بعد الولادة تزيد احتمالات الاصابة بنسبة 25% عن اجرائها فى أى وقت آخر .
وهناك نوع آخر من متلازمة أشرمان لا تكون المشكلة هى وجود التصاقات بجدار الرحم وانما تكون بطانه الرحم نفسها متصلبة وتظهر بها العديد من الندب بينما يظل تجويف الرحم مفتوح فيما يعرف ب(أشرمان الغير ملتصق ) وتسببها عمليات الكحت التى تتم بشكل عنيف مما يسبب ازالة الطبقة القاعدية لبطانة الرحم وتدميرها وتظهر غالبا بعد عمليات ازالة الألورام الليفية وعمليات الرحم المختلفة .
كيف يمكن تشخيص اصابة المرأة بمتلازمة أشرمان ؟
تعد متلازمة أشرمان من أصعب الأمراض التى يمكن الوصول الى تشخيصها حيث لا تظهر بالطرق البسيطة مثل الموجات فوق الصوتية العادية (السونار) ولكن التشخيص يكون عن طريق المنظار الرحمى والجراحى وهى من أدق الطرق لتشخيص المرض كما يمكن أيضا التشخيص عن طريق الأشعة بالصبغة على الرحم وقناتى فالوب فيما يعرف ب(الهستو سلبنجوجرافى ) ولكن لكى نصل الى احتمالية اصابة المرأة بمتلازمة اشرمان يجب أولا المرور بعدة اختبارات للوصول لهذا التشخيص وتكون الخطوات كالآتى :
1 - أخذ التاريخ المرضى للمصابة بدقة لمعرفة ما اذا كانت قد أجريت لها أى عمليات داخل الرحم من عمليات كحت أو اجهاض أو أزالة لأى أورام ليفية من الرحم .
2 - فى حالة انقطاع الطمث عند أى سيدة فى مرحلة الخصوبة يجب استثناء وجود حمل قبل اجراء أى اختبارات أخرى لذلك يجب عمل اختبار حمل قبل استكمال الفحوصات لنفى وجود حمل قد يتأثر بالخطوات التالية.
3- اختبار البروجستيرون : وفيه يتم اعطاء السيدة 10 مجم من أسيتات الميدروكسيبروجستيرون لمدة 5 أيام ثم يتم ايقافه فيظهر الطمث فى خلال 7 أيام من ايقافه اذا لم يظهر يدل على وجود مشكلة من اثنين اما نقص فى هرمون الاستروجين أو عدم تكون بطانة الرحم من الأساس أو وجود انسداد فى منطقة عنق الرحم يمنع نزول الدم لذلك تكون الخطوة التلية هى أعطاء هرمونى الاستروجين والبروجستيرون سويا فى صورة 1,25مجم استروجين لمدة 21 يوم وادخال 10مجم من ميدروكسيبروجستيرون فى الخمس أيام الأخيرة فقط مع الاستروجين ثم يتم ايقافه اذا لم يظهر الطمث بعد ذلك فهذا يعنى وجود مشكلة تعيق تكونه من الاساس مما يعنى وجود خلل ببطانه الرحم أو وجود انسداد عند عنق الرحم يمنع النزول .
وهنا تزيد احتمالات الاصابة بأشرمان بعد استبعاد الاسباب الأخرى ويتم التشخيص النهائى عن طريق الآتى :
1- المنظار الرحمى : ويتم تحت تأثير البنج الكلى ويتم ادخال المنظار بعد توسيع عنق الرحم لرؤية تجويف وفتحات قنوات فالوب ، وحديثا ظهر المنظار الرحمى الحديث وهو رفيع جدا بحيث يمكن ادخاله دون توسيع لعنق الرحم وبالتالى يمكن استخدامه دون تخدير المريضة تخدير كلى .
2- المنظار الجراحى : ويتم عن طريق اعداد القولون اعداد جيد اولا قبل العملية بيومين عن طريق اعطاء غذاء سوائل فقط وأقراص فحم ونيوميسين ، ويتم عمل المنظار تحت تأثير البنج الكلى بأن يتم ملىء تجويف البطن بغاز ثانى أكسيد الكربون من خلال فتحة لا تتعدى الميلليمترات ثم يدخل المنظار من فتحة صغيرة جدا تحت منطقة السرة ومنها يستطيع الجراح رؤية الرحم من الخارج والاطمئنان على قناتى فالوب والمبايض .
3- السنونوهستروجرام : ويتم عن طريق تصوير الح بواسطة الموجات فوق الصوتية (السونار) ولكن بعد حقن محلول ملحى داخل تجويف الرحم من خلال عنق الرحم فيساعد فى اظهار الالتصاقات .
4- الهستروسلبنجوجرافى : حيث يتم حقن صبغة مثل اليوروجرافين من خلال عنق الرحم ثم يتم تصوير الرحم بواسطة أشعة اكس للكشف عن وجودأى مشاكل فى التركيب التشريحى لتجويف الرحم وما اذا كانت قناتا فالوب مفتوحة وسليمة حيث تمر الصبغة من خلالها ويكون توقيت عمل هذه الأشعة بعد انتهاء الدورة بيومين الى خمس أيام ، وفى حالة متلازمة أشرمان يظهر تجويف الرحم على هيئة خلية النحل ويمكن أن يظهر أنسداد فى فوهه أحد الأنابيب أو كلتيهما فلا تمر الصبغة من خلالها .
ومن خلال هذه الخطوات نستطيع أن نصل الى التشخيص النهائى وهو اصابة المرأة بمتلازمة أشرمان .
هل يمكن الوقاية من الاصابة بمتلازمة أشرمان ؟
يمكن محاولة تجنب الاصابة عن طريق تقليل التدخل الجراحى قدر الامكان واذا ما اضطررنا للتدخل يجب أن تتم بحرص بحيث لا يتم تدمير الطبقة القاعدية لبطانة الرحم كما يرى بعض الجراحين أن اعطاء جرعات من هرمون الاستروجين بعد العملية يساعد على تنشيط نمو بطانة الرحم ويمنع تكون الالتصاقات ، كما يقوم البعض الآخر بوضع بالون داخل الرحم (ادخال قسطرة فولى حجم أطفال ونفخها داخل الرحم )وتترك لمدة أسبوع واحد بعد العملية ثم تزال و ذلك لمنع التصاق جدر الرحم ببعضها .
والآن كيف يتم علاج هذه المشكلة ؟
يعد التدخل الجراحى هو الحل الأمثل والوحيد لهذه المشكلة ويكون عن طريق استخدام المنظار الرحمى حيث يقوم بقطع هذه الالتصاقات وفكها ، ويرى بعض جراحين أمراض النساء والتوليد أن هذه العملية كافية لعلاج متلازمة أشرمان ويفضل البعض استخدام المنظار الرحمى مصحوبا بالمنظار الجراحى أيضا .
ويرى البعض فى هذا علاجا كافيا بينما يفضل البعض الآخر أنه يجب اعطاء جرعات من هرمون الاستروجين حتى يتم تنشيط بطانه الرحم ويساعد على نموها مما يجعلها تعود الى طبيعتها ويمنع التصاقها ، كما يقوم البعض الآخر بوضع بالون داخل الرحم من خلال استخدام قسطرة فولى حجم أطفال داخل الرحم لمنع حدوث التصاقات على أن تزال بعد أسبوع من تاريخ العملية .
ومن الطرق التى تم تجربتها فى هذا المجال هو زرع الجزء الغشائى لمشيمة مأخوذة حديثا مع وضع قسطرة فولى داخل الرحم بعد فك الالتصاقات .
ويقترح بعض الجراحين أن تقوم المرأة المصابة بعمل منظار رحمى أسبوعيا بعد اجراء العملية الرئيسية للتخلص من أى التصاقات جديدة يمكن أن تظهر .
ويحاول البعض استخدام الليزر فى فك الالتصاقات وان كان اليزر غير واسع الاستخدام فى هذه الحالة .
ان العلاج من متلازمة أشرمان جائز ولكن كلما تدخلنا مبكرا وبالطرق السليمة قبل وبعد الجراحة حتى لا تعود للظهور مرة أخرى وحتى نتمكن من حل المشكلة .