تشخيص وتقييم الشلل الدماغي (المخي)

تشخيص وتقييم الشلل الدماغي (المخي)

الأستاذ الدكتور عبد الرحمن سيد سليمان

بادئ ذي بدء يتعين القول أن الشلل المخي نوع من الإعاقات التي لا يسهل اكتشافها عند الولادة. صحيح أنه في معظم الحالات يستطيع الأطباء الاشتباه في وجود نوع ما من التلف المخي، إذا تعرضت الأم أثناء أشهر الحمل أو أثناء الولادة لعوامل خطر رئيسية . بيد أن الطفل قد لاتبدو عليه أية مشكلات فورية ومباشرة إذا تعرض لتلف في المخ. ومع مرور الوقت تبدأ المشكلات تتضح لأن التلف المخي يعطل النمو الحركي السوي. وتجدر الإشارة هنا إلى أن من العلامات المبكرة: ضعف استجابة المص، والاصفرار، والاختلالات، و التصلب.

ويتضمن تشخيص الأطفال لتحديد ما إذا كان بعضهم مصاباً بشلل مخي من عدمه ، إجراءات متعددة يشترك فيها الأطباء وأولياء الأمور وغيرهم . وتتم عملية التشخيص على مستويين اثنين هما :
-- المستوى الأول : ويطلق عليه في الكتابات العلمية المتخصصة مستوى الكشف والتعرف المبدئي . ويفضل أن يتم ذلك في مراحل عمرية باكرة . حيث تجمع بيانات أولية عن الطفل من خلال مقابلة والديه وخاصة أمه وذلك لتحديد مدى حاجته إلى التشخيص الشامل .
-- المستوى الثاني : عملية التشخيص الشامل أو التشخيص الدقيق ، وذلك باشتراك فريق متعدد التخصصات ، الذي يمكنه القيام بالفحوص الدقيقة سواء كانت فحوصاً طبية أم غير طبية . ويتضمن التشخيص الشامل دراسة مستفيضة لحالة الطفل لتأكيد أو نفي وجود الشلل المخي لديه ، وذلك من أجل اتخاذ القرارات العلاجية أو التأهيلية المناسبة للطفل في مرحلة لاحقة .

ويقسم الباحثون والمتخصصون عملية التشخيص الشامل إلى قسمين :
-- القسم الأول : التشخيص الطبي
الذي يقوم به طبيب الأعصاب ، وطبيب الأطفال وذلك من أجل تأكيد أو نفي حالة الإصابة بالشلل المخي ، وتقويم حالة الطفل في الجوانب الجسمية والحركية والصحية .
-- القسم الثاني : التشخيص التربوي النفسي
الذي يقوم به الأخصائي النفسي والأخصائي الاجتماعي ، وأخصائي التربية الخاصة ، لتحديد مستوى تأثر الجوانب العقلية المعرفية ، والجوانب النفسية والجوانب الانفعالية بالإصابة بالشلل المخي ، وتقويم أداء الطفل في الجوانب المعرفية والنفسية والجوانب الانفعالية بالإصابة بالشلل المخي ، وتقويم أداء الطفل في الجوانب المعرفية والنفسية ذات الصلة بعملية توافق الطفل .

ومع أن عملية تشخيص الشلل المخي هي عملية طبية في المقام الأول ، إلا أن التشخيص التربوي والنفسي يعتبر أمراً ضرورياً عند تقييم الجوانب التربوية والنفسية التي غالباً ما تتأثر بالإصابة . أضف إلى ذلك أن تقييم هذه الجوانب يعتبر أمراً مهماً جداً للبدء في تقديم البرامج التربوية والتأهيلية اللازمة . ذلك أن عملية التشخيص يتعين ألا تتم بمعزل عن تقديم الخدمات ، ويرى البعض أنها يجب أن تكون موجهة لعملية تقديم الخدمات بل وترتكز عليها؛ آية ذلك أن التشخيص بغرض تقديم الخدمات هو أحد أهم أهداف التشخيص في ميدان التربية الخاصة .
وفيما يلي إشارة إلى مستويي تشخيص الشلل المخي بما يتضمنه من قسمين مكملين لبعضهما البعض .

الأول : مستوى الكشف والتعرف المبدئي :
وقد سبقت الإشارة إلى أنه من المفضل أن يتم في مراحل عمرية باكرة من حياة الطفل، حيث تجمع بيانات أولية عن الطفل من خلال مقابلة والديه ؛ خاصة أمه ، وذلك لتحديد مدى حاجة الطفل إلى المستوى الثاني أعنى احتياجه إلى تشخيص شامل .
وفي هذا المستوى تحديداً يتم التعرف على المؤشرات أو المنبئات التي قد يستدل منها على احتمال إصابة الطفل بالشلل المخي . ولهذا يكون من الأفضل أن يتم اكتشاف حالات الشلل المخي في الأشهر الأولى من عمر الطفل ، صحيح أن ذلك قد يكون صعباً في بعض الحالات ، إلا إذا بلغ عمر الطفل عاماً أو عاماً وبضعة أشهر . وهكذا يمكن رصد المؤشرات والدلائل التي يمكن ملاحظتها على نمو الطفل وحركاته من قبل الأم عادة . ويتفق كل من (جمال الخطيب ومنى الحديدي ، 1997 : 118-119؛ وعبد العزيز السرطاوي وجميل الصمادي ، 1998: 74 -75) على أن هذه الملاحظات يمكن أن تزودنا بمعلومات مهمة تساعد في الاكتشاف المبكر لحالات الشلل المخي إذ أنها تعني أن الطفل معرض للخطر ، ثم يسجل كل منهما عدداً من المشكلات والدلائل على النحو التالي:
(1) أن الطفل لا يرضع بصورة طبيعية .
(2) أن الطفل يحني ظهره أثناء الجلوس .
(3) أن الطفل يمد رجليه بشكل متصلب .
(4) أن الطفل يعاني من تشنجات عضلية .
(5) أن الطفل يعاني من الصراخ وحدة المزاج .
(6) أن الطفل لا يبلع ما يتناوله بصورة جيدة .
(7) أن الطفل يعاني ارتخاءً واضحاً في العضلات .
(8) أن رجلي ( ساقي ) الطفل تقتربان من بعضهما .
(9) أن الطفل لا يستطيع القيام بحركات تلقائية .
(10) أن الطفل تندفع رأسه إلى الخلف عندما تحمله أمه .
(11) أن الطفل يلاحظ عليه التأخر في الوقوف والمشي .
(12) أن هناك تقلصاً غير طبيعي في ذراعي الطفل وساقيه .
(13) أن هناك تأخراً في القدرة على تثبيت الرأس وسط الجسم .
(14) أن الطفل يركل رجليه بشكل متزامن وليس بالتناوب .
(15) أن الطفل يصاب بالتهابات في الجهاز التنفسي بشكل متكرر .
(16) أن الطفل يعاني بطئاً في الحركة وعجزاً عن الحركة بمفرده .
(17) أن هناك ضعفاً لدي الطفل في السيطرة على عضلات الرقبة .
(18) أن الطفل ليس بمقدوره القيام بعملية الرفس في سن ثلاثة أشهر .
(19) أن الطفل غير مستقر في نومه ، ويبكى عند تغير وضعه أثناء النوم .
(20) أن جسم الطفل يندفع إلى الأمام إذا لم يستند إلى أحد دعماً في جلسته .
(21) استخدام إحدى اليدين ـ فقط قبل أن يبلغ الطفل السنة الأولى من عمره ، أو التأخر بشكل عام في استخدام اليدين ؛ يتضح ذلك في عدم تحريك اللعب من يد إلى أخرى .
(22) أن الطفل يبقي إحدى اليدين منقبضة ، أو يبقي الإبهام داخل قبضة اليد .
(23) أن الطفل لا يقدر على الجلوس مثلما يفعل بقية الأطفال ممن هم في عمره .
(24) أن الطفل يعاني من ضعف القدرة على التركيز البصري للمثيرات المحيطة به ، فضلاُ عن أنه ليس بمقدوره أن يتابع المثيرات البصرية المتحركة أمام ناظريه .
(25) أن الطفل يخرج لسانه من فمه بشكل متكرر ، بالإضافة إلى قيامه بحركات بلسانه داخل الفم وخارجه .
(26) أن الطفل قد تأخر كثيراً في الابتسام والمناغاة في حال مقارنته بمن هم في سنه .

وعندما تلاحظ الأم بعض هذه المؤشرات والدلائل أو واحده منها بالنسبة إلى عمر الطفل يتعين عليها أن تبادر بعرض الطفل على طبيب أطفال للقيام بإجراءات التشخيص الشاملة ، والتي تبدأ عادة بالفحص السريري الذي يقوم به الطبيب . بيد أن وجود بعض هذه المظاهر الحركية غير السوية أو بعض المظاهر النمائية الأخرى غير السوية ، لا يعني بالضرورة أن الطفل مصاب بالشلل المخي ، وإنما يعني أن هناك احتمال أكبر أن يكون مصاباً به في حال مقارنته بأطفال آخرين ليس لديهم نفس المظاهر .
وبوجه عام ، يمكن القول أن التأخر في النمو الحركي عندما يكون مصحوباً بأنماط حركية غير سوية لدى الطفل ، بالإضافة إلى وجود توتر عضلي غير طبيعي ، واستمرار الأفعال الأولية المنعكسة ، وعدم اختفائها في الوقت المناسب تعتبر مظاهر مهمة يجب التأكيد عليها كدلائل تشير إلى احتمال إصابة الطفل بالشلل المخي .

الثاني : مستوى التشخيص الدقيق :
وقد سبقت الإشارة إلى إنه يتضمن دراسة مستفيضة لحالة الطفل لتأكيد أو نفي وجود الشلل المخي لديه ، وذلك من أجل اتخاذ القرارات العلاجية أو التأهيلية المناسبة للطفل وحتى يتم تأكيد أو نفي حالة الإصابة بالشلل المخي ؛ يجب القيام بإجراءات التشخيص الدقيق الشامل والتي يشترك فيها عادة طبيب أعصاب ، وطبيب أطفال ، وأطباء آخرون في تخصصات مختلفة في ضوء حالة الطفل مثل طبيب العيون ، طبيب الأنف والأذن ولحنجرة ، بالإضافة إلى أخصائي نفسي وأخصائي اجتماعي وأخصائي اضطرابات النطق وأخصائي في التربية الخاصة .

وتجدر الإشارة إلى أن هذا المستوى - كما ذكرنا آنفا - ينقسم إلى قسمين رئيسيين هما التشخيص الطبي والتشخيص التربوي النفسي ، وهذان النوعان من التشخيص يمكن عرضهما على النحو التالي :

أولاً : التشخيص الطبي :
وهو يعتمد بشكل أساسي وجوهري على ما يتوصل إليه الأطباء بعد القيام بإجراء الفحص المطلوب وتشير الكتابات العلمية المتخصصة إلى أنه كي نصل إلى تشخيص دقيق ، يقوم الأطباء -عادة - بإجراء الفحوص التالية :
(أ) الفحص السريري الذي يتضمن فحص الأفعال الانعكاسية عند الطفل ، بالإضافة إلى فحص المفاصل ، وحركتها ، ومرونتها ، وبالإضافة إلى ملاحظة النمو الحركي للطفل وتقييم كافة مظاهر النمو لديه على نحو عام .
(ب) التخطيط الكهربائي للدماغ الذي يهدف إلى تحديد طبيعة الخلل في المخ وموقعة ، ونوبات الصرع التي ربما يعاني منها الطفل .
(ج) التصوير المحوري الطبقي للتعرف على موقع الإصابة المخية ، وهو أداة دقيقة ، وقد يتم اللجوء إلى التصوير المحوري الطبقي لاستبعاد وجود بعض الأمراض الأورام التي تصيب المخ .
(د) أشعة اكس للتعرف على إصابة المخ ، وهي نوع من الفحص الأولي يمكن أن يتم عن طريقة استبعاد الأمراض العصبية الأخرى .
(هـ) تصوير الشرايين المخية لتحديد نوعية المشكلات والعيوب في الأوعية الدموية
التي تغذي المخ ؛ ويتم عن طريق تصوير إحدى المواد المشعة التي يتم حقنها
في شرايين المخ .
(و) الفحوص المخبرية الروتينية التي يتم فيها فحص الدم والبول ، وذلك من أجل التعرف على أية اضطرابات كيميائية تؤدي إلى التسمم ويكون لها علاقة بالشلل المخي.
(ز) اختبارات وإجراءات طبية أخرى لتقييم الوضع الجسمي للطفل الوليد ؛ أو للكشف عن الاضطرابات الوراثية قبل الولادة .
(ح) إجراء دراسة شاملة من قبل الطبيب تشمل التاريخ الطبي للطفل ، والتاريخ الطبي للأسرة أيضاً ، وأية بيانات أخرى تساعد الطبيب في تكوين صورة شاملة لحالة الطفل ، سعياً إلى مزيد من الدقة في عملية التشخيص في قسمها الطبي .

ومن الاختبارات الأخرى التي تجرى للكشف عن الشلل المخي،الاختبارين التاليين:
(1) اختبار "إبجار" Apgar scale
نسبة إلى العالمة الأمريكية في مجال التخدير " فرجينيا إبجار" Virginia Apgar وهناك العديد من مستشفيات الولادة التي تستخدم اختبار أو تقديرات إبجار Apgar scores لتقييم الوضع الجسمي للوليد. ويجرى هذا الاختبار بعد دقيقة واحدة من الولادة ، ثم بعد خمس دقائق، ويتم تقييم الوليد في خمسة أبعاد هي: نبضات القلب، و التنفس، و التوتر العضلي واستجابة باطن القدم كأحد ردود الفعل الانعكاسية وأخيرا لون الوليد.
ويمكن عرض هذه التقديرات من خلال الجدول التالي:
أبعاد التقدير والدرجة المقابلة صفر درجة واحدة درجتان
نبضات القلب حول المعدل الطبيعي بطيئة (أقل من مائة نبضة في الدقيقة) سريعة ( أكثر من مائة نبضة في الدقيقة)
التنفس حول المعدل الطبيعي بكاء ضعيف صراخ قوي
التوتر العضلي انخفاض مستوى التوتر بعض الانقباض في العضلات العضلات منقبضة جدا
استجابة القدم لا استجابة بعض الحركة يصرخ ويسحب قدمه
اللون أزرق شاحب لون الجسم وردى
لون الأطراف زرقاء وردى اللون بالكامل
فإذا كانت الدرجة الكلية التي يحصل عليها الطفل تسع أو عشر فهذا يعني أنه بحالة جيدة، أما إذا كانت درجته أربعة أو أقل فذلك يعني أن الطفل في حالة خطرة ، وأنه في حاجة إلى تدخل طارئ وقد تكون الدرجة المنخفضة نتيجة أن الطفل يواجه صعوبات مؤقتة. أما إذا أعيد تطبيق الاختبار بعد خمس دقائق، أو عشر دقائق و بقيت الدرجة منخفضة فذلك يعني أن الطفل يعاني من تلف نيرولوجي أي في الجهاز العصبي (جمال الخطيب، 2003: 94).

(2) فحص السائل الأمينوسي Amniocentesis
السائل الأمينوسي Amniotic Fluid سائل يحتوى على نسبة كبيرة من الزلال يطفو فيه الجنين محاطا بكيس من الأغشية الجنينية في الرحم. ويوفر السائل الأمينوسي للجنين الحماية كما يوفر له بيئة ذات درجة حرارة ثابتة وعادة ما تتراوح كمية هذا السائل بين 500- 1500 مليلترا ( المليلتر جزء من ألف من اللتر). أما زيادة هذا السائل أو نقصانه عن هذا المعدل أو تغير لونه فهو عادة علامة على وجود شذوذ أو جانب من جوانب اللاسواء في نمو الجنين (جابر وكفافي، 1988: 155).
وأما فحص السائل الأمينوسي (أو فحص الجنين أمنيونيا) فهي طريقة في فحص كروموزمات (صبغيات) خلايا الجنين التي نحصل عليها من السائل الأمينوسي خلال فترة الحمل. وإذا حصلنا على عينة من هذا السائل بعد مضي اثنا عشر أسبوعاً على الحمل، فإننا بفحصه يمكن أن نقف على جنس الجنين وعلى معلومات أخرى من قبيل الشك في وجود شذوذ كروموزومي في نمو الجنين ، أو الكشف عن بعض الأمراض مثل الهيموفيليا، وفقر الدم المنجلي، وتشوهات القناة العصبية. وعلى أي حال، هذا الفحص ينطوي على بعض المخاطر أحيانا ولاينصح باستخدامه إلا إذا كانت هناك مؤشرات حقيقية على أن الجنين في حالة خطرة.

ثانياً : التشخيص التربوي النفسي :
هو القسم الثاني المكمل للتشخيص الطبي ، وفيه يتم تقييم جوانب النمو العقلي المعرفي والنفسي للطفل حتى يكون بالإمكان التعرف على نقاط القوة ونقاط الضعف في هذه الجوانب ، ويمكن من خلال هذه الإجراءات التعرف على المشكلات أو الإعاقات المصاحبة للشلل المخي ، تلك التي تتعلق بالجانبين العقلي المعرفي والانفعالي.
ومن المعروف أن الذي يقوم بعملية التشخيص التربوي والنفسي الأخصائي النفسي ، وأخصائي التربية الخاصة، والأخصائي الاجتماعي ، وأخصائي عيوب النطق واضطرابات الكلام ، وغيرهم ممن تستدعي حالة الطفل تدخلهم ، أما الإجراءات والاختبارات التي تستخدم في هذا التشخيص فهي على النحو التالي :
(1) اختبار ذكاء يتم تقديمه - بطبيعة الحال - بشكل فردي ، في محاولة لتحديد مستوى القدرة العقلية العامة للطفل المصاب بهدف تأكيد أو نفي وجود تخلف عقلي كإعاقة مصاحبة للإصابة بالشلل المخي ، ويجب أن يشار هنا إلى ضرورة أن يكون الاختبار مناسباً لعمر الطفل الزمني ومقنناً على بيئة الطفل أو المجتمع الذي ينتمي إليه . وأن يقوم بتطبيق الاختبار شخص مدرب قادر على تطبيق الاختبار ، وتصحيحه ، وتفسير نتائجه .
(2) اختبار يقيس السلوك التكيفي لدى الطفل وذلك لتحديد نقاط القوة أو جوانب القصور في مجال الحياة اليومية للطفل المصاب ، ومدى تأثير الإصابة بالشلل المخي على الأداء الوظيفي الحياتي للطفل .
(3) اختبارات تقيس تحصيل الطفل في المهارات الأكاديمية الأساسية ، والتي تشمل القراءة والكتابة والحساب ، وذلك لتحديد جوانب القوة وجوانب القصور في التحصيل لدى الطفل المصاب بالشلل المخي .
(4) اختبارات تقيس الجوانب السلوكية والانفعالية ؛ وذلك للتعرف على نواحي الاضطراب التي تظهر لدى الطفل المصاب .
(5) اختبارات تقيس الإدراك الحركي ، وذلك لتعرف على الإدراك البصري ، والإدراك السمعي ، أو التآزر بهدف التأكد من وجود صعوبات في تنظيم وتفسير الإحساسات البصرية ، والإحساسات السمعية ، أو الصعوبات في الاتساق بين المثيرات السمعية والبصرية ، والحركة ، خاصة فيما يتعلق بالنشاط الذي يحتاج إلى استخدام العضلات الدقيقة .
(6) اختبارات تقيس عيوب النطق وغيوب اللغة ، وذلك من أجل تحديد مشكلات التواصل التي يعاني منها الطفل المصاب ، وخاصة تقييم قدرة الطفل على نطق الكلمات بشكل صحيح وهي تكون عيوباً ناتجة عن العجز عن التحكم في العضلات المسؤولة عن النطق .
وختاماً ، يتعين القول أن عمل جميع الأخصائيين في كل من التشخيص الطبي والتشخيص التربوي النفسي عمل متكامل ، ويجب أن يكون على شكل فريق متعدد التخصصات ، مهمته الوصول ليس فقط إلى معرفة ما إذا كان الطفل مصاباً بالشلل المخي وحسب ، وإنما أيضاً تقييم جوانب ومظاهر نموه المختلفة من أجل الإحالة ، وتصميم البرامج العلاجية والتربوية والتأهيلية المناسبة للطفل ، ذلك أن عملية التشخيص ليست هدفاً في حد ذاتها ، إنما هي وسيلة للوصول إلى التدخل العلاجي الملائم وإلى التدخل التربوي الذي يتفق وطبيعة إصابة الطفل .

من كتاب - التقييم والتشخيص في التربية الخاصة
الأستاذ الدكتور عبد الرحمن سيد سليمان
الدكتور أشرف عبد الحميد
الدكتور إيهاب الببلاوي